מדוע נחוץ לבצע חקירת אירוע לאחר תאונת עבודה?
על פי החוק במדינת ישראל יש לבצע חקירה בכל אירוע בטיחותי המסתיים בפגיעה אנושה (מוות) או פציעה המלווה בהיעדרות של העובד מ-3 ימי עבודה. מסקנות החקירה יוצגו לרשויות לאחר דיווח ראשוני של המקרה לרשויות.
בנוסף לדרישות החוק, חקירת האירוע נדרשת לשתי מטרות נוספות שהן:
1. מניעת הישנות אירוע דומה בהמשך- ניתוח המקרה יעזור לנו לנקוט אמצעים מתאימים שימנעו בעתיד אירוע דומה.
2. קביעת הגורם האחראי לאירוע לטובת שיפוי ומתן פיצוי לנזקי האירוע. בעיקר מדובר בתביעת ביטוח, תביעה כנגד מחזיק העסק (לרוב הבעלים), כנגד חברת הביטוח ולעתים כנגד העובד/הקבלן שגרם לאירוע.
מהי חקירת כמעט אירוע?
בארגונים רבים מקובל לבצע תחקירים גם אם האירוע לא הסתיים בנזקים כספיים או פגיעה בנפש, מספיק שנוצר מצב מסוכן שעלול היה להתפתח לתאונת עבודה. מקובל לומר כי על כל אירוע שהסתיים עם נזק או נפגעים קיימים מספר מקרים של “כמעט אירוע” (לרוב בין 7 ל-10 “כמעט אירועים”). יש שני יתרונות מרכזיים של חקירת כמעט אירועים:
1. אפשרות לבדוק מספר גדול של אירועים ולכן לכסות באופן מקיף מספר גדול יותר של מצבים מסוכנים.
2. החקירה עצמה- אנשים מוכנים להיפתח ביתר קלות כאשר מדובר ב”כמעט תאונה” ולשתף אחרים בפרטי האירוע בניגוד
לאירוע עם נזקים כספיים או פגיעות בנפש. עובדים רבים חוששים להפליל את עצמם או את חבריהם לעבודה כאשר אירוע
מסתיים באופן חמור, לכן קל יותר לאסוף מידע חיוני בתום “כמעט תאונות”.
כיצד צריכה להתבצע החקירה?
1. איסוף מידע- החקירה מתחילה באיסוף מידע. חלק מהמידע נמצא במקום ולכן לזמן יש חשיבות קריטית באיסוף המידע, ככל שאיסוף המידע קרוב לזמן ולשטח האירוע כך תגדל איכותם של הממצאים אשר נאסוף בחקירת האירוע ובהסקת המסקנות הנדרשות.
מידע נוסף קיים באמצעים הטכנולוגיים של מקום העבודה כמו המחשב או המכשור בשטח. במקרים רבים ניתן להשתמש במידע זה כדי להבין את השתלשלות האירוע ולהצליב את המידע עם ממצאים נוספים.
2. תחקיר- תחקור המעורבים באירוע וביצוע תרשומת מסודרת של העדות המתקבלת.
3. ניתוח הממצאים – כתיבת דו”ח המסכם את מהלך האירוע, מסביר את הסיבות לגרימתו ומציג באופן ברור ומסודר את ההמלצות לביצוע, אשר מטרתן הראשית היא מניעת אירוע דומה, או אחר, בעתיד.
מהן התכונות הנדרשות לביצוע חקירה איכותית?
1. ידע –במהלך החקירות אותם ביצעתי נעזרתי לא מעט בלימודי ההנדסה בטכניון והשתלמויות נוספות אשר העניקו לי את הידע המקצועי הנדרש כדי להגיע למסקנות הנדרשות.
2. ניסיון מקצועי- הניסיון הרב שצברתי במהלך השנים בניהול מפעלים פטרוכימיים יחד עם ביצוע בפועל של תחקירי אירוע רבים מעניקים לי היום יכולות, המשלבות ראייה הכוללת וחשיבה הלוגית,הנדרשות לביצוע חקירת אירוע מוצלחת ואפקטיבית.
3. יכולת בין אישית – לאחר שנים של עבודה אינטנסיבית עם עובדים אשר עבדו איתי או בניהולי זכיתי לשפר את יכולת התקשורת הבין אישית שלי, תכונה אשר עוזרת לי בחקירות אותן אני מנהל, בכל הנוגע לדיבוב הנחקרים אשר שופכים אור בהבנת האירוע ובכך מונעים אירועי בטיחות נוספים.
סיכום: חקירת אירוע היא פעולה מורכבת ומסובכת, וקל מאד להגיע בסיומו להסבר שטחי שאינו תואם למציאות. לכן כדי להגיע תוצאות אמיתיות של האירוע ולמנוע אסונות עתידיים יש לבחור את האדם הנכון לביצוע החקירה.